Radiologische Gemeinschaftspraxis im Spreecenter
Drs. med. Jutta Poser / Heike Grau / Uta Bach - Fachärztinnen für Radiologische Diagnostik
MRT, CT, Mammografie, Röntgen, Ultraschall, Osteodensitometrie, PRT
12619 Berlin, Hellersdorfer Str. 77 - Tel. 030 56 88 15 0 - Fax. 030 56 88 15 24

ANAMNESE - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken)

Name: Geburtsdatum:
Telefonnummer:
Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente, insbesondere örtliche Betäubungsmittel (Lokalanästhetika)?
O   Ja
O   Nein
Besteht eine Herzerkrankung?
O   Ja
O   Nein

Leiden sie an Diabetes mellitus?

O   Ja
O   Nein

Ist Ihnen eine verstärkte Blutungsneigung bekannt?

O   Ja
O   Nein

Werden Sie zur Zeit mit blutverdünnenden Medikamenten behandelt?
Welche?

O   Ja
O   Nein

Ich bin mit der Informationsübermittlung an den überweisenden Arzt einverstanden

O   Ja
O   Nein

Nach § 630 e (2) Satz 2 BGB habe ich Anspruch auf eine Kopie des Aufklärungsbogens

O   Ja
bitte
O   Nein

Ich bin damit einverstanden, zur Untersuchung mit meinem Namen aufgerufen zu werden!

O   Ja
O   Nein

Bei Frauen:
Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?

O   Ja
O   Nein

Wenn Sie noch weitere Fragen zu möglichen Nebenwirkungen und Risiken haben, fragen sie bitte den untersuchenden Arzt.

Ich wurde darüber aufgeklärt, dass ich nach der Injektion ca. 30 Minuten in der Praxis bleiben muss und diese nur mit einer Begleitperson verlassen darf.

Ich wurde ebenfalls darüber aufgeklärt, dass ich mindestens 8 Stunden nicht aktiv am Straßenverkehr o.ä. teilnehmen darf.

Mit meiner Unterschtift bestätige ich diese Anordnungen:

Datum:
Patient / Sorgeberechtigte Arzt

Wir nehmen den Schutz Ihrer Daten sehr ernst und halten uns an die DSVO, die in unserem Wartezimmer zur Kenntnisnahme aushängt