Die Röntgenpraxis im Spreecenter * Dr. med. Jutta Poser & Dr. med. Heike Grau

Röntgen - Mammografie - Ultraschall - Osteodensitometrie - Computertomografie - MRT - PRT

Fon: 030 - 56 881 50 * Fax: 030 - 56 881 524 * Hellersdorfer Straße 77 * 12619 Berlin


PERIRADIKULÄRE THERAPIE

ANAMNESE - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken)

Name:
Geburtsdatum:
Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente, insbesondere örtliche Betäubungsmittel (Lokalanästhetika)?
O   Ja
O   Nein
Besteht eine Herzerkrankung?
O   Ja
O   Nein

Leiden sie an Diabetes mellitus?

O   Ja
O   Nein

Ist Ihnen eine verstärkte Blutungsneigung bekannt?

O   Ja
O   Nein

Werden Sie zur Zeit mit gerinnungshemmenden (Antikoagulantien) oder blutverdünnenden Medikamenten behandelt? Welche?

O   Ja
O   Nein

Bei Frauen:
Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?

O   Ja
O   Nein

 

Ich bin mit der Durchführung der periradikulären Therapie einverstanden und habe keine weiteren Fragen. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass ich nach der Injektion 30 Minuten in der Praxis bleiben und die Praxis nur mit einer Begleitperson verlassen sowie mindestens 8 Stunden nach der Injektion nicht altiv am Straßenverkehr o.ä. teilnehmen darf.

Bemerkungen:

 

Datum    
  Patient Arzt
  Unterschrift Unterschrift

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