Radiologische Gemeinschaftspraxis im Spreecenter
Drs. med. Jutta Poser / Heike Grau / Uta Bach - Fachärztinnen für Radiologische Diagnostik
MRT, CT, Mammografie, Röntgen, Ultraschall, Osteodensitometrie, PRT
12619 Berlin, Hellersdorfer Str. 77 - Tel. 030 56 88 15 0 - Fax. 030 56 88 15 24
KONTRASTMITTEL - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken)
Name: Größe: Kreatinin
Geburtsdatum:                        Telefonnummer: Gewicht: THS
Besteht eine Jodallergie? O   Ja O   Nein
Haben Sie Heuschnupfen oder Asthma? O   Ja O   Nein

Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente, Nahrungsmittel?

O   Ja O   Nein

Wurde bei einer früheren Untersuchung schon einmal Kontrastmittel gespritzt (z.B. Untersuchung der Niere, der Galle, der Beinvenen oder der Arterien)?

O   Ja O   Nein

      Hatten Sie dabei Juckreiz, Ausschlag
      oder eine Kreislaufreaktion?

O   Ja O   Nein
Haben Sie eine Schilddrüsenüberfunktion? O   Ja O   Nein
Besteht eine Infektionskrankheit (Hepatitis, Aids o.a.)? O   Ja O   Nein
Besteht eine Herzerkrankung (hoher Blutdruck, Herzfehler)? O   Ja O   Nein

Besteht eine Nierenerkrankung (Steine, Dialyse, hohe Kreatinin- oder Harnsäurewerte)?

O   Ja O   Nein
Hatten Sie bereits Operationen oder Krebserkrankungen? Welche? O   Ja O   Nein
Ist die Körperregion schon einmal früher bei uns geröngt worden? O   Ja O   Nein
Sind Sie Diabetiker? O   Ja O   Nein
       Wenn ja:           Tabletten  O           Spritzen  O          Dišt  O
Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft? O   Ja O   Nein
Die von uns benutzten Kontrastmittel zur intravenösen Injektion sind im allgemeinen gut verträglich. Nach einer Untersuchung mit Kontrastmittel sollten Sie viel trinken. Das fördert die Ausscheidung des Kontrastmittels. Wenn Sie noch weitere Fragen haben zu anderen möglichen Nebenwirkungen und Risiken, fragen Sie bitte den untersuchenden Arzt.
Ich bin mit der Durchführung der Untersuchung einverstanden. O   Ja O   Nein
Ich bin mit der Informationsübermittlung an den überweisenden Arzt einverstanden. O   Ja O   Nein
Ich bin mit einer intravenösen Kontrastmittelgabe einverstanden. O   Ja O   Nein
Ich bin mit damit einverstanden, zur Untersuchung mit meinem Namen aufgerufen zu werden. O   Ja O   Nein
Nach § 630 e (2) Satz 2 BGB habe ich Anspruch auf eine Kopie dieses Aufklärungsbogens. O   Ja
bitte
O   Nein
Datum
Patient / Sorgeberechtigte Arzt