MRT - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken)
Name:
Geburtsdatum:                        Telefonnummer:
Kreatinwert:
Kein Zutritt für Schrittmacherpatienten!
Tragen Sie einen Herzschrittmacher? O   Ja O   Nein
Haben Sie eine Medikamentenpumpe oder eine Stimulationssonde? O   Ja O   Nein
Haben Sie Metall, Prothesen, Magneten, bewegliche Metallsplitter oder Gefäßclips im Körper? O   Ja O   Nein
Haben Sie eine Schilddrüsenüberfunktion? O   Ja O   Nein
Wurden Sie am Herzen oder am Kopf operiert? Wenn Ja, wann? O   Ja O   Nein
Wurde eine Arthroskopie (z.B. am Knie) durchgeführt?
Wenn Ja, welche / wann?
O   Ja O   Nein
Haben oder hatten Sie eine bösartige Erkrankung?
Wenn Ja, welche / wann?
O   Ja< O   Nein
Besteht bei Ihnen eine Infektionskrankheit (Hepatitis, HIV o.a.)? O   Ja O   Nein
Haben Sie ein Tattoo "Piercing oder PermanentMakeup" ? O   Ja O   Nein
Ist eine Allergie (Überempfindlichkeit) bekannt? O   Ja O   Nein
Leiden Sie an Asthma bronchiale oder Nierenstörungen? O   Ja O   Nein
Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? O   Ja O   Nein
Ich fühle mich vollständig aufgeklärt. O   Ja O   Nein
Ich willige in die Untersuchung ein. O   Ja O   Nein
Ich bin mit einer Kontrastmittelgabe einverstanden. O   Ja O   Nein
Ich bin mit einer Befundübermittlung am den überweisenden Arzt einverstanden. O   Ja O   Nein
Ich bin damit einverstanden, zur Untersuchung mit meinem Namen aufgerufen zu werden. O   Ja O   Nein
Mach § 630 e (2) Satz 2 BGB habe ich Anspruch auf eine Kopie des Aufklärungsbogens. O   Ja
bitte
O   Nein
Was haben Sie für Beschwerden?



Datum:
Patient / Sorgeberechtigte Arzt
Radiologische Gemeinschaftspraxis im Spreecenter - 2018