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MRT - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken) |
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| Name: | ||
| Geburtsdatum: Telefonnummer: | ||
| Kreatinwert: | ||
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Kein
Zutritt für Schrittmacherpatienten! |
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| Tragen Sie einen Herzschrittmacher? | O Ja | O Nein |
| Haben Sie eine Medikamentenpumpe oder eine Stimulationssonde? | O Ja | O Nein |
| Haben Sie Metall, Prothesen, Magneten, bewegliche Metallsplitter oder Gefäßclips im Körper? | O Ja | O Nein |
| Haben Sie eine Schilddrüsenüberfunktion? | O Ja | O Nein |
| Wurden Sie am Herzen oder am Kopf operiert? Wenn Ja, wann? | O Ja | O Nein |
| Wurde eine Arthroskopie (z.B. am Knie) durchgeführt? Wenn Ja, welche / wann? |
O Ja | O Nein |
| Haben oder hatten Sie eine bösartige Erkrankung? Wenn Ja, welche / wann? |
O Ja< | O Nein |
| Besteht bei Ihnen eine Infektionskrankheit (Hepatitis, HIV o.a.)? | O Ja | O Nein |
| Haben Sie ein Tattoo "Piercing oder PermanentMakeup" ? | O Ja | O Nein |
| Ist eine Allergie (Überempfindlichkeit) bekannt? | O Ja | O Nein |
| Leiden Sie an Asthma bronchiale oder Nierenstörungen? | O Ja | O Nein |
| Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? | O Ja | O Nein |
| Ich fühle mich vollständig aufgeklärt. | O Ja | O Nein |
| Ich willige in die Untersuchung ein. | O Ja | O Nein |
| Ich bin mit einer Kontrastmittelgabe einverstanden. | O Ja | O Nein |
| Ich bin mit einer Befundübermittlung am den überweisenden Arzt einverstanden. | O Ja | O Nein |
| Ich bin damit einverstanden, zur Untersuchung mit meinem Namen aufgerufen zu werden. | O Ja | O Nein |
| Mach § 630 e (2) Satz 2 BGB habe ich Anspruch auf eine Kopie des Aufklärungsbogens. | O Ja bitte |
O Nein |
| Was haben Sie für Beschwerden? |
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| Datum: | ||
| Patient / Sorgeberechtigte | Arzt | |
| Radiologische Gemeinschaftspraxis
im Spreecenter - 2018 |
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