Radiologische
Gemeinschaftspraxis im Spreecenter Drs. med. Jutta Poser / Heike Grau / Uta Bach - Fachärztinnen für Radiologische Diagnostik MRT, CT, Mammografie, Röntgen, Ultraschall, Osteodensitometrie, PRT 12619 Berlin, Hellersdorfer Str. 77 - Tel. 030 56 88 15 0 - Fax. 030 56 88 15 24 |
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Geburtsdatum: Telefonnummer: | ||
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Kein
Zutritt für Schrittmacherpatienten! |
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Tragen Sie einen Herzschrittmacher? | O Ja | O Nein |
Haben Sie eine Medikamentenpumpe oder eine Stimulationssonde? | O Ja | O Nein |
Haben Sie Metall, Prothesen, Magneten, bewegliche Metallsplitter oder Gefäßclips im Körper? | O Ja | O Nein |
Haben Sie eine Schilddrüsenüberfunktion? | O Ja | O Nein |
Wurden Sie am Herzen oder am Kopf operiert? Wenn Ja, wann? | O Ja | O Nein |
Wurde eine Arthroskopie (z.B. am Knie) durchgeführt? Wenn Ja, welche / wann? |
O Ja | O Nein |
Haben oder hatten Sie eine bösartige Erkrankung? Wenn Ja, welche / wann? |
O Ja | O Nein |
Besteht bei Ihnen eine Infektionskrankheit (Hepatitis, HIV o.a.)? | O Ja | O Nein |
Haben Sie ein Tattoo "Piercing oder PermanentMakeup" ? | O Ja | O Nein |
Ist eine Allergie (Überempfindlichkeit) bekannt? | O Ja | O Nein |
Leiden Sie an Asthma bronchiale oder Nierenstörungen? | O Ja | O Nein |
Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? | O Ja | O Nein |
Ich fühle mich vollständig aufgeklärt. | O Ja | O Nein |
Ich willige in die Untersuchung ein. | O Ja | O Nein |
Ich bin mit einer Kontrastmittelgabe einverstanden. | O Ja | O Nein |
Ich bin mit einer Befundübermittlung am den überweisenden Arzt einverstanden. | O Ja | O Nein |
Ich bin damit einverstanden, zur Untersuchung mit meinem Namen aufgerufen zu werden. | O Ja | O Nein |
Nach § 630 e (2) Satz 2 BGB habe ich Anspruch auf eine Kopie dieses Aufklärungsbogens. | O Ja bitte |
O Nein |
Was haben Sie für Beschwerden? |
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Datum: | ||
Patient / Sorgeberechtigte | Arzt | |