Die Röntgenpraxis im Spreecenter * Dr. med. Jutta Poser & Dr. med. Heike Grau

Röntgen - Mammografie - Ultraschall - Osteodensitometrie - Computertomografie - MRT - PRT

Spreecenter * Fon: 030 - 56 881 50 * Fax: 030 - 56 881 524 * Hellersdorfer Straße 77 * 12619 Berlin


P A T I E N T E N A U F K L Ä R U N G


Name:
Geburtsdatum:
Um die angeforderte MRT - Untersuchung durchführen zu können, haben Sie die Möglichkeit einer Prämedikation wegen Unruhe / Angst / Klaustrophobie gewählt.
Dazu erhalten Sie: O Midazolam als Injektion in die Vene oder
O Tavor Tabletten (1 mg)
Das Medikament hat einige Nebenwirkungen. Deshalb müssen Sie nach der Untersuchung eine Stunde in unserer Praxis bleiben. Sie dürfen dann nur in Begleitung nach Hause gehen, weil die Unsicherheiten beim Laufen noch weitere zwei Stunden anhalten können. Für ca. 24 Stunden dürfen Sie nicht selbst ein Fahrzeug führen, an Maschinen oder auf Gerüsten arbeiten.

Wegen bekannter Anwendungsbeschränkungen beantworten Sie bitte folgende Fragen:
Leiden Sie an: - endogener Depression ? O   Ja O   Nein
  - schwerer Herzerkrankung
  oder Luftnot?
O   Ja O   Nein
Nehmen Sie Medikamente ein ?   O   Ja O   Nein

Welche?

 

     
Ich wurde vor der Untersuchung ausreichend aufgeklärt und habe keine weiteren Fragen.
Patient / Sorgeberechtigte Arzt
Unterschrift Unterschrift
       
Datum und Uhrzeit      


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