Die Röntgenpraxis im Spreecenter * Dr. med. Jutta Poser & Dr. med. Heike Grau

Röntgen - Mammografie - Ultraschall - Osteodensitometrie - Computertomografie - MRT - PRT

Fon: 030 - 56 881 50 * Fax: 030 - 56 881 524 * Hellersdorfer Straße 77 * 12619 Berlin

Untersuchung für MRT in der Hellersdorfer Straße 237, Haus A, Eingang A


MAGNETRESONANZTOMOGRAFIE - FRAGEBOGEN
(zum Ausdrucken)

Name:
Geburtsdatum:                                Körpergewicht:                      Telefon:
Tragen Sie einen Herzschrittmacher, eine Stimulationssonde oder eine Stimulationssonde? O   Ja O   Nein

Haben Sie Metallsplitter, Prothesen, Magnete, Implantate, Clips im Körper?

O   Ja O   Nein

Wurden Sie schon einmal operiert (z. B. Herz, Kopf)?

O   Ja O   Nein
Haben Sie ein Tattoo, Piercing, Permanent Make-up? O   Ja O   Nein
Ist Ihnen eine Allergie / Überempfindlichkeit bekannt? O   Ja O   Nein
Haben Sie eine Herzerkrankung? O   Ja O   Nein

Haben Sie Asthma?

O   Ja O   Nein

Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?
Welche Woche?

O   Ja O   Nein
Haben oder hatten Sie eine Krebserkrankung?
Wenn ja, welche?
O   Ja O   Nein
Ich habe alle Metallgegenstände (Zahnersatz, Gold, Uhr, Schmuck, Schlüssel, Haarspangen, Stifte, Metall an Kleidung, Kreditkarten u. ä.) abgelegt.
Bringen Sie bitte zur Untersuchung ein großes Handtuch mit.
O   Ja O   Nein

Ich bin damit einverstanden, dass meine Behandlungsunterlagen zur aktuellen MRT Untersuchung durch die oben genannten Betreiber der MRT Apparategemeinschaft für einen gegenseitigen Austausch zur Befundung der Untersuchung genutzt werden können und das dieser Aufklärungs- und Datenschutzerklärungsbogen digital archiviert wird (entsprechend der Vorgaben des Patientenrechtsgesetzes).

Ich fühle mich vollständig aufgeklärt und habe keine weiteren Fragen. Mit mit der Durchführung der Untersuchung einschließlich einer intravenösen Kontrastmittelgabe bin ich einverstanden.

 

 

 

Datum
Patient Arzt
<— zurück Unterschrift Unterschrift