Radiologische Gemeinschaftspraxis im Spreecenter
Drs. med. Jutta Poser / Heike Grau / Uta Bach - Fachärztinnen für Radiologische Diagnostik
MRT, CT, Mammografie, Röntgen, Ultraschall, Osteodensitometrie, PRT
12619 Berlin, Hellersdorfer Str. 77 - Tel. 030 56 88 15 0 - Fax. 030 56 88 15 24
KONTRASTMITTEL - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken)
  Blutwerte v. Arzt ausfüllen
Name: Größe: Kreatinin
Geburtsdatum:                        Telefonnummer: Gewicht: TSH
Besteht eine Jodallergie? O   Ja O   Nein
Haben Sie Heuschnupfen oder Asthma? O   Ja O   Nein

Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente, Nahrungsmittel?

O   Ja O   Nein

Wurde bei einer früheren Untersuchung schon einmal Kontrastmittel gespritzt (z.B. Untersuchung der Niere, der Galle, der Gefäße oder der Arterien)?

O   Ja O   Nein

      Hatten Sie dabei Juckreiz, Ausschlag
      oder eine Kreislaufreaktion?

O   Ja O   Nein
Haben Sie eine Schilddrüsenüberfunktion? Nehmen Sie Medikamente? Welche? O   Ja O   Nein
Besteht eine Infektionskrankheit (Hepatitis, Aids o.a.)? O   Ja O   Nein
Besteht eine Herzerkrankung (hoher Blutdruck, Herzfehler)? O   Ja O   Nein

Besteht eine Nierenerkrankung (Steine, Dialyse, hohe Kreatinin- oder Harnsäurewerte)?

O   Ja O   Nein
Hatten Sie bereits Operationen oder Krebserkrankungen? Welche? Stents? O   Ja O   Nein
Ist die Körperregion schon einmal früher bei uns geröngt worden? O   Ja O   Nein
Sind Sie Diabetiker? O   Ja O   Nein
       Wenn ja:           Tabletten  O           Spritzen  O          Dišt  O
Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft? (nur für Frauen) O   Ja O   Nein
Die von uns benutzten Kontrastmittel zur intravenösen Injektion sind im allgemeinen gut verträglich. Nach einer Untersuchung mit Kontrastmittel sollten Sie viel trinken. Das fördert die Ausscheidung des Kontrastmittels. Wenn Sie noch weitere Fragen haben zu anderen möglichen Nebenwirkungen und Risiken, fragen Sie bitte den untersuchenden Arzt.
Ich bin mit der Durchführung der Untersuchung einverstanden. O   Ja O   Nein
Ich bin mit der Informationsübermittlung an den überweisenden Arzt einverstanden. O   Ja O   Nein
Ich bin mit einer intravenösen Kontrastmittelgabe einverstanden. O   Ja O   Nein
Sind Sie gegen Corona geimpft? Wann? Rauchen Sie?
   
Nach § 630 e (2) Satz 2 BGB haben Sie Anspruch auf eine Kopie dieses Aufklärungsbogens. Wenn Sie das wünschen, wenden Sie sich bitte an die Assistentin. Wenn Sie nicht mit Ihrem Namen aufgerufen werden möchten, wenden Sie sich bitte an die Assistentin.
Datum: Unterschriften
Patient / Sorgeberechtigte Arzt