Radiologische Gemeinschaftspraxis im Spreecenter
Drs. med. Jutta Poser / Heike Grau / Uta Bach - Fachärztinnen für Radiologische Diagnostik
MRT, CT, Mammografie, Röntgen, Ultraschall, Osteodensitometrie, PRT
12619 Berlin, Hellersdorfer Str. 77 - Tel. 030 56 88 15 0 - Fax. 030 56 88 15 24
Name: Gewicht:
Geburtsdatum:                        Telefonnummer:
Kreatinwert:
Kein Zutritt für Schrittmacherpatienten!
Tragen Sie einen Herzschrittmacher? O   Ja O   Nein
Haben Sie eine Medikamentenpumpe oder eine Stimulationssonde? O   Ja O   Nein
Haben Sie Metall, Prothesen, Magneten, bewegliche Metallsplitter oder Gefäßclips im Körper? O   Ja O   Nein
Haben Sie eine Schilddrüsenüberfunktion? O   Ja O   Nein
Wurden Sie am Herzen oder am Kopf operiert? Wenn Ja, wann? O   Ja O   Nein
Wurde eine Arthroskopie (z.B. am Knie) durchgeführt?
Wenn Ja, welche / wann?
O   Ja O   Nein
Haben oder hatten Sie eine bösartige Erkrankung?
Wenn Ja, welche / wann?
O   Ja O   Nein
Besteht bei Ihnen eine Infektionskrankheit (Hepatitis, HIV o.a.)? O   Ja O   Nein
Haben Sie ein Tattoo "Piercing oder PermanentMakeup" ? O   Ja O   Nein
Ist eine Allergie (Überempfindlichkeit) bekannt? O   Ja O   Nein
Leiden Sie an Asthma bronchiale oder Nierenstörungen? O   Ja O   Nein
Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? O   Ja O   Nein
Ich fühle mich vollständig aufgeklärt. O   Ja O   Nein
Ich willige in die Untersuchung ein. O   Ja O   Nein
Ich bin mit einer Kontrastmittelgabe einverstanden. O   Ja O   Nein
Ich bin mit einer Befundübermittlung am den überweisenden Arzt einverstanden. O   Ja O   Nein
Ich bin damit einverstanden, zur Untersuchung mit meinem Namen aufgerufen zu werden. O   Ja O   Nein
Nach § 630 e (2) Satz 2 BGB haben Sie Anspruch auf eine Kopie dieses Aufklärungsbogens. Wenn Sie das wünschen, wenden Sie sich bitte an die Assistentin. Wenn Sie nicht mit Ihrem Namen aufgerufen werden möchten, wenden Sie sich bitte an die Anmeldung.
Was haben Sie für Beschwerden?
Datum:
Patient / Sorgeberechtigte Arzt